その会期中にFFRワークショップとの共催という形で、ビデオライブセッションが開催されます。

'12 JSCID FFR Video Live program.pdf

FFR計測の基礎から臨床まで、多くの話題をdiscussionしたいと考えております。ぜひみなさまご参加ください。

2012 案内状 改訂版.pdf

例年通り、箱根で行います。少人数制で行うので、申し込み先着順としております。本FFR Club Japan会員の方限定で、先行予約の受付を開始いたします。この機会に、お早めにお申し込みください。

（といっても、今まで人数がいっぱいでお断りしたことはないのですが。。。）

2012 案内状 改訂版.pdf 

また、FFR関連の症例検討会を行います。症例提示をしていただいた先生には、会の参加費の一部を免除いたしますので、ぜひご応募ください。

2012 症例検討.pdf

HeartFlow

冠動脈CTの情報からFFRを推測する方法が報告されてきている。そのソフトを開発したのがHeartFlow Inc.（Redwood City、California）である。おそらくシリコンバレー近郊に存在するVentureでStanfordとの共同研究の様である。様々な仮説を基に、現在のコンピュータをもってしても1症例5時間かけて計算する方法の様である。我々凡人には、その原理がすべて理解できるわけもない。したがってこの方法で求められるFFRがどの程度信頼して良いものかは判断しかねる。しかし驚かされるのは、そのプレゼンの美しさである。カラー表示の冠動脈上に、圧引き抜き曲線のようにFFR、Pd/Paが表示され、さらにtandem lesionにおいて片方をステント治療した後にFFRがどうなるかも計算されてくる。またこのプレゼンを、iPadを開いてさっと見せられる。このようにFFRが非侵襲的に判るということと、iPadの能力に二重の驚きであった。

もちろん現時点では、冠動脈CTの解像度を鑑みると、コンピュータ技術、その基になっている理論的背景が優れていたとしても、そこからすべてを計算するというのは若干無理があるかもしれない。しかし遠くない将来、この領域はさらに進化していくことが期待される。

＊この内容に関しては、すでに韓国のKoo先生が論文化されたようです（J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1989-97）。そちらもご参照ください。

iFR: instantaneous wave-free ratio

アデノシンを使用せずに（最大充血を惹起せずに）FFRを求められるiFRという新しい概念が、英国Imperial College LondonのDr. Justin Daviesから報告された。

拡張中期Wave free periodにおける末梢血管抵抗は、そのperiod中は一定であり最小となり、さらに最大充血下での一心周期平均血管抵抗と等しくなるという。そのことから、安静時に上記periodにおいて瞬時の圧較差から求めたiFRと、FFRがほぼ同じ値を呈することが報告された。今回TCTではAdenosine Vasodilatation Independent Stenosis Evaluation (ADVISE) studyとして、157例におけるFFRとの対比結果が報告されたが、感度、特異度、PPV、NPVとも90%を超えるという結果であり、Dr. Morton Kernも絶賛していた。

私見としては、まず上記wave free periodにおける瞬時血管抵抗が、なぜ最大充血時の平均血管抵抗と同じとなるのかが理解できない。Wave free periodには心筋弛緩に伴い、心筋による微小血管の圧迫は解除され、血管抵抗が低下することは理解できるが、auto-regulationによる抵抗血管のtonusは取りきれないのではなかろうか。スライドでは実例の記録を見せていただき、確かにこのperiodの血管抵抗が、最大充血時の血管抵抗と同程度に見えるが、残ったこのtonusがどの程度計測値に影響を及ぼすものかは不明である。それともそれ以外に私の理解できなかった理論的背景があるのであろうか？この発表を聞かれていて、何か気付かれた先生はぜひご教示ください。

iFRが臨床に応用できるかに関しては今後症例数を増やした検討が必要だが、特にFFRの境界域である0.75--0.80付近の値を呈する症例において、どの程度相関を示すかのみでなく、どちらがより虚血を反映するのか、という観点で比較した検討が必要となると思われる。

ぜひみなさん、会場では質疑討論に盛り上げてください。

9月23日（金）

パネルディスカッション3

　　DES時代の冠動脈生理学的検査～DES時代こそ理解すべき冠循環生理

PD3-1　ST上昇型急性心筋梗塞における冠血流速・冠内圧同時計測の臨床的意義　　北端宏規（和歌山県立医科大学）

PD3-2　DES時代にFFR計測はなぜ大切か？　　松尾仁司（岐阜ハートセンター）

PD3-3　狭窄・拡張・圧較差の関係　　村上智明（千葉県循環器病センター）

PD3-4　冠微小循環評価の臨床的意義　　伊賀賀敏（大阪府済生会千里病院）

PD3-5　冠内圧・冠血流・冠微小血管抵抗の関係　　田中信大（東京医科大学）

一般口演

心血管危険因子3

173　糖代謝異常症と冠血流予備能　　武井康悦（東京医科大学）

一般ポスター

IVUS/OCT/FFR 1

P038　冠動脈狭窄病変における圧回復現象の検討　　川元隆弘（川崎医科大学）

P040　FFRとIB-IVUSで観察される病変性状の関連　　丹野巡（埼玉医科大学国際医療センター）

虚血性心疾患　診断

P090　4Fr診断カテーテルを用いたFractional Flow Reserve測定の有用性　　兼八正憲（中村病院）

9月24日（土）

モーニングレクチャー6

FFRガイドによる冠インターベンション　　岩崎孝一朗（岡山旭東病院）

一般口演

虚血性心疾患　冠微小循環

253　ST上昇型前壁心筋梗塞におけるprimary percutaneous coronary intervention後の冠微小血管抵抗指数とGRACE Risk Scoreの関係　　黒住祐麿（大阪府済生会千里病院）

254　冠微小循環障害は長期心血管イベント発症を予測する　　中西弘毅（大阪市立大学）

255　初回急性心筋梗塞における微小血管抵抗指数IMRと慢性期左室機能との関連：ニコランジルの意義　　土井泰治（大阪府済生会千里病院）

256　Primary perxutaneous coronary intervention後の冠微小血管抵抗指数と来院時収縮期血圧の関係　　黒住祐麿（大阪府済生会千里病院）

IVUS/血管内視鏡/FFR

284　ステント留置後の至適冠血流予備量比の意義  松尾あき子（京都第2赤十字病院）

9月25日（日）

一般口演

虚血性心疾患　ステント再狭窄

337　薬剤溶出ステント（DES）留置後のfractional flow reserve測定の意義　　木村揚（東京医科大学）

症例は60歳代男性、狭心症（CCS 2）で、糖尿病はありません。

まずCAGですが、LM distalからLAD just proximalにかけて病変が存在しますが、造影上の分離はかなり困難な病変です。その他LAD midには中等度から高度の狭窄が、LCX #11 distalにも中等度狭窄、さらにRCA proximalにも中等度狭窄が存在します。

さすがに阪大！というべきは、CTCAにてかなり明瞭に観察されており、LAD orificeには中等度以上の狭窄が存在することが指摘されていました。当初CAGのみ見せていただいた際には、LAD orificeの病変はさほど気にならなかったのですが、CTCAを見せていただくと、やはりかなり気になる病変です。

負荷心筋シンチグラムではLAD領域の虚血が証明されており、少なくともLAD（あるいはLMプラスLAD）が、狭心症の原因であることは間違いないと思われました。ここで問題となるのは、LM病変の重症度です。それによってLAD midのみの治療で良いのか、それともLMを含めた治療を必要とするのか、大きく異なってきます。LMに手をつけることになれば、HL branchの入口部にも狭窄を有する3分岐部病変であり、かなり複雑な手技となり、RCAの狭窄を評価した上でCABGという選択肢もあると思います。LMがそれほど有意でなく、LAD midの治療のみ、あるいはLAD justから、LMにかからないステント留置で良ければ、PCIがより選択されやすいと思います。そういう意味では、あらかじめLMの評価、RCAの評価をFFRにて行い、その結果を元に治療方針を十分に検討する必要があると思います。

本症例では、CTCAの結果から、LMに関しても治療が必要となる可能性が高いと判断され、あらかじめPCIとCABGの選択についてICがなされていました。その上でいずれにしてもPCIでというご希望があり、今回の手技を行うこととなりました。

まずLCX方向のFFRを計測しました。末梢でのFFR 0.74でしたが、圧引き抜き記録では、CX #11 distalの病変で0.08、LM distalの病変で0.13のstep upを認め、ほぼ同程度の圧較差が存在しました（ややLMの圧較差の方が大）。

続いてLADの末梢でFFRを計測したところ、FFR 0.55と著明に低下していました。LADの圧引き抜き記録では、#7midの病変で0.13、LM前後で0.21のstep upを認め、こちらはLM前後の病変の方が大きな圧較差を有することがわかりました。

ここで、LMにおける圧較差0.21は過小評価しているという点が重要です。末梢に存在する病変を拡張して、最大冠血流が増加すれば、圧較差は必ず大きくなります。どの程度大きくなるかの予測は困難ですが、"少なくとも0.21以上はある"ということです。そうなるとLAD midのみにステント治療しても、その後のFFRは0.79よりも低くなる、ということになります。良くて0.79ですので、ほぼ虚血を残す（0.75以下である）ことは間違いないと思います。

このLADにおける計測結果と、LCX方向での計測でも圧較差はLMに主体があったことを加味して考慮すると、LAD midのみの治療という選択肢はなく、LMにも治療が必要となる、ということとなります。

実際に行った手技としては、まずLAD midにステントを留置。その後IVUSにてLCX入口部には病変が無いことを確認し、LCX本幹をワイヤー・プロテクト下でLMからLADにかけてステントを留置しました。その際HL branch、LCX本幹ともに閉塞したため、両枝をワイヤーで確保した後、バルーン拡張。血流再開後も強い胸部症状が持続するため、LCX本幹の#11に対してステントを追加。その際入口部の病変はないことから、入口部は外して留置し、LM分岐部に関してはsingle stent-KBTの形で留置しました。

長い手技時間となり、胸部症状も強く生じたことから、患者さんもかなりお疲れになっていたので、ステント後のFFR計測は行わず、最後にRCAのFFRを計測して終了としました。RCAのFFRは0.76で、その圧較差のほとんどはRCA proximalの病変に存在しました。

会場からも、まず先にRCAのFFRを計測し、その結果にて治療方針、PCI治療戦略をdiscussionすべきでは、とコメントいただきましたが、それはまさに正論と思います。上記すべてのFFR結果を総括すると、やはり4枝（LAD、LCX、HL branch、RCA）のCABGという選択肢は必ず挙げるべきと思います。ただ前述したとおり、本症例ではすでに画像診断から、LMを含む治療手技になると予測され、ICされた結果としてPCIとなったという経過です。

私自身の事前の冠動脈造影の読みでは、LAD midの病変の方が主体であり、あわよくばLMにはステントを置かずに終了したい、と考えていたので、FFR計測により大きく方向転換したということになります。私の造影の読みが甘かったといえばそれまでですが、やはりFFRを計測しないとわかってこないことも多く、一つ一つの確認作業の上で、非常に大きな情報を与えてくれるFFRという手技は、本当になくてはならないmodalityの一つと痛感しました。

FFRの解釈について、疑問点やご意見がある方は、ぜひ書き込んでください。よろしくお願いします。

手技をサポートしてくださった阪大の先生・スタッフの方々、またライブ症例のマネージメントをしてくださった角辻先生・橘先生、そしてこの様な機会を与えてくださった南都先生に、深く感謝いたします。