FAME II試験は、COURAGE試験を受けて企画されました。COURAGE試験ではOMT群とPCIプラスOMT群の予後が変わりなかったという結果でしたが、そのPCIの適応判断の根拠にFFRは用いられていませんでした。そこで冠動脈造影にて1枝以上にDESによる治療が適していると考えられる狭窄を有する症例を対象に、全例でFFRを計測し、FFR≦0.80の狭窄を1枝以上に有する症例をランダム割り付けし、OMT群、OMTプラスPCI群とされました。また狭窄は存在するものの、すべてにおいてFFR>0.80であったものはB群としOMTにより追跡されることになっています。1800例の登録が予定されていましたが、1219例の登録が既に行われており、今後はその症例の追跡が行われるようです。

OMT単独よりもPCIプラスOMTの結果が良かったのは当然の結果ではあると思いますが、問題となったイベント内容が緊急再入院およびurgent PCIということで、現時点では死亡、心筋梗塞の差が出ていないということが、多少気になります。緊急入院の適応がかなり主観的であるためです。今後死亡・心筋梗塞のイベントがどうなるかが重要と思います。1219例の登録がされており、follow upの結果が期待されます。

今回のTCTの会場のあちこちから聞こえてくる'appropriateness of PCI'というフレーズ。これはどうもCardiologistの間だけでなく、米国の社会全体に広まっているフレーズらしい。DESの出た当初、血栓症の問題が新聞の一般紙にも取り上げられ社会的に注目を浴びたが、その時と同程度の注目度とのことである。

PCIの適応をしっかり考えよ、という意味なのかなと思い、それならば良いことだなと思っていたが、どうもそうではないらしい。RCAの1枝病変CTOに対するPCI。Viabilityがなければ、当然inappropriateだが、viabilityが存在したとしても、（症状が無ければ）1枝病変であるということでinappropriateとなってしまう。CTOであればそれもありかな、とも思う。が、もう少し米国人に話を聞いてみると、症状が無い1枝病変。もしも虚血の評価が行われずにPCIを行うと、たとえ合併症が無く終了したとしても、そのコストを請求した時に（患者側が気に入らなければ）訴訟となる可能性があり、多くの書類（appropriateであったということを証明するためのinterview）が必要となるばかりでなく、（特に中等度狭窄であった場合は）負ける場合もあるそうだ。

今回FFRを取り上げた教育的なセッションが毎日のように行われている。ずいぶん盛り上げってきているのかなと思いきや、appropriatenessの裏付けをするために、FFRをとらざるを得ないという状況が多いのかもしれない。もちろん虚血の証明に基づいてPCIの適応を判断する、と言う作業は必須のことと思うが、訴訟対策にFFRが利用され、単にその数値がカルテに記載されることだけが求められている、と考えるとなんともやるせない。最近の米国の経済状況を反映しているのだろうが、日本も他人ごとではないのかもしれない。米国の政治経済を後追いしていると、いつかそのような状況になりうる。そんなに遠くない将来かも。

こんなことを考えていたら、まったく眠れなくなった。現在5AM。サンフランシスコはまだ闇の中（単なる時差ぼけ？）。

iPOPLive_2011_2ND_ANNOUNCEMENT.pdf

Imagingに加え、physiologyを活用したLive demonstrationです。実臨床におけるFFR、OCTの応用について多くのdiscussionが予定されています。ぜひご参加ください。

第13回 関西Trans-Radial Intervention研究会.pdf

かくいう私自身は、roleの重なりが多く、残念ながら参加できないセッションも多数あります。ぜひ皆さま、参加して興味深い演題、討論があれば、こちらのホームページに投稿していただけたらと思います。よろしくお願いします。

またcoverしきれていない演題がありましたら、ぜひお知らせください。

7月21日（木）

AMI-2

MO087 　急性冠症候群に対するPCIを受けた患者における微小循環障害に対するニトロプルシッドの効果-IMRを用いた評価-

名古屋市立東部医療センター東市民病院　森本高太郎

AMI-4

MO098 　STEMIにおけるIMRと遅延造影による微小循環障害の比較検討

東京医科大学病院　大井邦臣

Coronary angioscopy/ Flow wire/Pressure wire1

MO121　冠動脈疾患における薬剤負荷前の安静時Pd/PaとFFRの関係について

愛知医科大学　高島浩明

MO122　左回旋枝入口部狭窄は血管造影所見のみでPCIの適応を判断するのは困難であり、PCIの適応判定には虚血診断が必須である

関西労災病院　粟田政樹

MO123 　至適ステント留置のための冠内圧測定の臨床的意義

京都第二赤十字病院　松尾あきこ

MO124 　ST上昇型心筋梗塞患者に対するIMRによる急性期心筋虚血再灌流の予測に関する検討

関西労災病院　石原隆行

MO125　安定狭心症のPCIにおける心筋逸脱酵素と微小血管抵抗指数との関連について

信州大学医学部附属病院　三枝達也

7月22日（金）

Coronary angioscopy/ Flow wire/Pressure wire2

MO278 　FFRとSPECT結果が異なる症例の臨床的特徴についての検討

大阪大学大学院　橘公一

Coronary angioscopy/ Flow wire/Pressure wire3

MO295 　FFRとIB-IVUSで観察される病変性状の関連

新東京病院　丹野巡

MO296 　PES留置後に認めた造影上の中等度再狭窄症例におけるFFR計測の有用性

東京医科大学病院　山下淳

MO298 　冠血流予備量比と他のモダリティーとの相関についての検討

済生会福岡総合病院　武居講

MO299　急性前壁心筋梗塞に対するprimary PCI後のIMRは梗塞サイズを予測できる。

大阪府済生会千里病院　外村大輔

Case Report

7月21日（木）

Coronary angioscopy/ Flow wire/Pressure wire

CR032　軽度冠動脈狭窄病変においてFFR測定により生理学的虚血が明らかとなった1例

愛知医科大学　栗田章由

Poster

7月23日（土）

Coronary angioscopy/ Flow wire/Pressure wire

MP119　インスリン抵抗性は安定狭心症に対する冠動脈インターベンション後の冠微小循環障害を増加させる

心臓病センター榊原病院　大河啓介

MP120　冠動脈疾患における経皮的冠動脈形成術後の心筋障害を予測する心筋血流予備量比の有用性

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院　石橋祐記

MP121　大動脈内バルーンパンピングのFractional flow reserveに及ぼす影響

広島鉄道病院　大成裕亮

コメディカル一般

7月21日（木）

IVUS・OCT（ME）

CO007 　IB-IVUSによるプラーク組織性状とFFRの関係の検討

KKR高松病院　広瀬卓哉

CO008　 FFRと IVUSおよびCAG各指標との比較

倉敷中央病院　伊藤大佑

本日は、まずFFRに関連した企画プログラムをご紹介したいと思います。

シンポジウム：FFRを究める FFRシンポジウム.pdf

FFRをいかに臨床に活用するかを、多くの施設から報告されます。今回オランダからNico Pijls教授も来られ、討論に参加していただける予定です。ぜひ皆さまお集まりください。

ハンズオン：FFRトレーニングコース FFRトレーニングコース.pdf

こちらは少人数制で、じっくりと初歩から学びたい方向けです。コメディカル限定のコースもありますので、皆さまの施設のコメディカルスタッフの方にもぜひお勧めください。

コーヒーブレーク：冠循環生理 冠微小循環　コーヒーブレーク.pdf

冠微小循環の評価法、その重要性についての講演です。少しマニアックですが、興味のある方はぜひどうぞ！

大震災から2か月近くが過ぎましたが、一向に先は見えてきません。私も自分にできること、できなかったこと、様々なことを考えました。がむしゃらに、'今やらなければ'と走りました。しかし自分にできたことは非常に限られていました。そして最終的にたどり着いたのは、粛々と自分にできる道を進むのみ、ということでしょうか。今できること、そして未来に向けてするべきこと、それをしっかりと見極める、それに尽きるのでしょう。大震災の救済から、新たな医学の進歩まで非常に幅広い目で見ていかなければなりません。この1カ月はそのようなことを考えるのに十分な時間でした。多くの学会が自粛をしましたが、それにより学会のあるべき姿を再認識しました。

ふと気付くと、それまで毎週あるいは連日行われていた学会・研究会、さらに原稿の締め切りに追われる日々から解放されていたこの1カ月は、新たなことを学びたいという、初歩の初歩たる気持ちを思い出させてくれました。そんな中、今回TCT Asian Pacific in Seoulに参加し、久しぶりに'勉強した'という気持ちになりました。これも貴重な経験なのでしょう。それでは、今回のTCT APの中でのFFRの話題についてご報告します。

主催のSJ Park先生が、そのテーマをLeft Main and Bifurcationとともに、IVUS and FFRとしており、FFRを非常に大きなテーマとしていることがわかります。日本のライブと異なり、USAのTCTやEUのPCRと同様、症例を通じてdiscussionすることや、新しい大規模試験の報告、教育的な講演と非常に充実した内容となっており、完全にアジアの中心的な役割を確立したものと感じます。我々が日本で行うライブもしっかりとした方向性を考え直さなければならないと考えされるものでした。

ライブの中で実際にFFRを計測している手技は（私が見た中では）見られませんでしたが、色々な場面でFFRを計測したら、というコメントや、実際に計測された数値からどのようにするかという討議が聞かれました。ただ非常に高度の左主幹部遠位部狭窄に対し、自覚症状があり心筋シンチグラム陽性でカテに入っているにもかかわらず、'FFRを計測して良ければ、PCIをdeferできる'というコメントがでてきたり（ありえない！）、PCI後の終了時期の至適値としてのFFRとPCI適応としてのFFRが混同して使われていたり、若干気になるところはありました。もちろん日本のライブでもそのようなコメントは多く、まだまだしっかりとその使用方法について正しい理解を得るべく努力していく必要があるのだと感じます。

今回特に気になったのは、LMTの狭窄評価におけるFFRです。Maehara先生のLectureの中で、'LMT狭窄プラスLAD近位部の狭窄では、LAD方向で計測すればLMTを過大評価する（FFRがLAD末梢で低く出る。当然！）が、LCX方向では過小評価する（LAD方向の血流が低下するため、FFRが良く出てしまう）'と話されていました。これは以前よりお話しているように、LCXが小さければ大きな問題となりますが、一般的にある程度の大きさのLCXであれば、まったく問題なくLMTの重症度を表わしていると考えられています。この根拠の論文として、De Bruyne先生のHeart 2008; 94: 949が引かれていましたが、確認したところ確かにschemaとして概念が書かれていました。しかしBruyne先生自身もそれが本当かどうかは確証するデータを持っていないということと思います。もしもLMTに中等度狭窄、LAD proxに高度狭窄がある症例を見たら、LADのPCI前後でLCXのFFRを計測し、確認しなければなりません。ぜひ誰か報告し教えてください。

韓国のCW Nam先生がSYNTAX scoreを、FFRにより各病変の有意性を再評価することにより再スコア化し、Functional SYNTAX scoreとした場合の有用性を報告しています。このScoreはすでに1月のKSIC-CVIT joint symposiumの際に聞いており、とても興味をもったので彼に詳細を聞いたら（抄録がハングル文字だったのでまったく理解できなかったため）、快くその論文の原稿を送ってくれました。ただ現在投稿中なので、まだ講演等には使用しないでほしいと言われていたので、このホームページでも紹介していなかったのですが、今回Fearon先生の講演の中で紹介されており、もうすぐ論文として登場してくるようです。論文化されたら、また紹介したいと思います。

以前Toll like cell reseptor（TLR）responseをPCI前後で観察し、狭窄が重症であれば（FFR 0.80以下）高値であり、PCIにより低下するとの報告がありました（Heart 2008; 94: 770）。私もその報告は聞いたことがあったのですが、今回それを引用し、FFRが境界域であれば（FFRが0.80まで低下していれば）、TLR signalling pathwayが活性化し、動脈硬化性病変の進行に寄与しうるため、そのような病変は進行予防のためのPCIが必要だ、というような旨の発言が見られました。上記の論文だけを根拠としているのであれば、かなり言い過ぎのように思いますが、いかがでしょうか？それとも他に追試するようなデータがでてきているのでしょうか？誰か知っていたら教えてください。

以上、私の感じたことを書きましたが、今回非常に多くの会場、場面でFFRが取り上げられていたので、私が聞けなかった話も多いと思います。参加された方で、新しい情報や、あるいはご意見等あればぜひ書き込んでください。

Pim A.L. Tonino, et al.

J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2816-21

目的：

FAME studyにおける、冠動脈造影所見と機能的重症度評価の関係を解析したサブスタディです。

方法：

FAME studyのFFR guide群に割り付けされた509症例1414病変のうち、FFRを計測しえた1329病変について解析を行った。

結果：

冠動脈造影の視覚的評価では、47%の病変が50～70%狭窄、39%が71～90%狭窄、15%が91～99%狭窄であった。それぞれの狭窄群において、FFR計測により有意でないと判断された割合は、65%、20%、4%であった。造影により3枝病変疾患と判断されていた115症例のうち、機能的3枝病変であったものは14%のみであり、多枝疾患（2枝病変以上）を対象とした本研究組み込み症例509例中、機能的多枝疾患（2枝以上が機能的に有意であったもの）は235例（46%）であった。

結語：

機能的病変枝数の判断において、冠動脈造影所見に基づいた評価は不正確である。特に軽度病変の評価が不正確であるが、中等度病変（70～90%）においても不正確となりうるため、注意が必要である。

久しぶりに文献をUpしてみました。FAME試験関連の文献2連発です。ご意見等あればぜひお聞かせください。