・  特別講演：Nico HJ Pijls

（16日10：50 ～ 11：50）

Coronary pressure, fractional flow reserve, and the clinical consequences of the FAME study.

Nicoが久々に来日されることになりました。言わずと知れたFFRの概念を考案された先生であり、FAME studyの発案・責任者であります。Over viewから今後の展望まで幅広いお話を聞けるものと期待されます。

  ・シンポジウム1: 画像診断・機能診断を予後予測に活かす

（15日9：50 ～ 11：50）

冠疾患治療においては予後をTargetに治療を組み立てていく意義が再認識されてきていますが、画像診断・機能診断をその評価にどう活かしていくか、それぞれの立場からの最新の知見がうかがえるものと思います。民田先生からFFRによる予後予測の話もきかせていただける予定です。

・シンポジウム2: 冠微小循環障害の冠循環動態を見極める

（15日13：00 ～ 15：00）

まさに主催者の個人的な興味を前面に出したようなシンポジウムです。心筋外血管（冠動脈）の狭窄に対する治療のみでは予後を十分には改善できないことは明白であり、今後さらなる予後改善を目指すためには心筋灌流をTargetとした、すなわち冠微小循環に対する治療も考えていかなくてはならないのではと感じています。そのためにはまずしっかりとした評価方法を確立していく必要があり、このシンポジウムを企画いたしました。川崎医療福祉大学の後藤真己先生からの特別講演と、5人の演者からの非常に興味深い演題が並んでおります。今回の超・目玉です！

・合同シンポジウム: Multimodality eraにおける循環器画像・機能診断法の選択

（16日13：00 ～ 15：00）

放射線科の先生方との合同シンポジウムです。このなかでもプレッシャーワイヤーを用いた冠微小循環の評価としてIMRの話題を提供する予定です。

・一般演題: 冠循環・冠内圧

（16日9：00 ～ 9：50）

FFRの演題3題、IMRの演題1題、冠循環の演題1題が集まりました。いずれも興味深い発表が期待されます。

詳細はホームページからぜひご覧いただきたいと思います。

http://www2.convention.co.jp/20jscid/

当日はぜひぜひ会場まで足をお運びください。

学会では、'Learning Studio'と題しましたIVUSとOCTのハンズオンセミナーも企画しております。少人数制で有名講師からたっぷりとそのtipsを学べるようになっております。ぜひこれから学んでいこうという方はご参加ください。参加は申し込み先着順となっております。ホームページ上よりお申し込みください。

Long term clinical outcome after fractional flow reserve guided treatment in patients with angiorgaphically equivocal left main coronary artery stenosis.

M Hamilos, B de Bruyne, et al.

Circulation 2009; 120: 1505-1512

左冠動脈主幹部（LM）に中等度狭窄を有する際の判断は、困難なことも多い。有意狭窄であれば手術（インターベンション）によって得られる効果は大きいが、有意狭窄でないLM病変に対する手術はデメリットも大きい。明らかな軽度病変（%DS<30%）および明らかな手術適応（高度狭窄あるいは他枝に存在する複合病変）の症例を除いた、213例が対象。LM病変のFFRが0.80以上であれば内科療法あるいは他枝に対するPCIが施行され（138例）、FFR<0.80であればCABGが行われた（75例）。

5年生存率は、非手術群89.8% vs. 手術群85.4%。また5年イベントフリー生存率は非手術群74.2% vs. 手術群82.8%。いずれも有意差を認めなかった。

FFRと％DSは有意な相関関係を認めるが、その間のばらつきは大きく、DS>50%がFFR<0.80を予測する感度、特異度、正診率は33%、91％、71％であった。62例（29％）がCAGとFFRで判断が異なったことになるが、％DS>50%であったがFFR>0.80を示した症例が13例（6%）、逆に％DS<50%であったがFFR<0.80を示した症例が49例（23%）存在した。

これらの狭窄を2人の医師がCAG所見からその有意性を判断したところ、158症例（74％）で一致した（26%は所見の読みが不一致！）。しかし意見が一致した158例のうち、有意との判断がFFR<0.80を予測する感度、特異度、正診率は46%、79％、69％であった。有意と判断したがFFR>0.80であった症例が23例（15%）、逆に有意でないと判断したがFFR<0.80であった症例が25例（16%）存在した。

LMの中等度狭窄におけるインターベンションの適応決定に関しても、FFR 0.80という閾値を用いることの妥当性が示されたことと同時に、LM病変では冠動脈造影の読影の不確かさがより問題となりうるという問題提議をされた論文と思われる。治療方針の決定次第によっては、生命の危機にもさらされうるLM病変においては、多少でも判断に迷いが生じる程度の狭窄が存在すればFFRを計測すべし、ということだろうか。

そんな中、いくつかFFRに関する演題がありましたので、ご報告します。

The hemodynamic significance of non-culprit coronary artery stenoses can be reliably evaluated with FFR during the acute phase of acute coronary syndromes.

A Ntalianis, et al. Cardiovascular Cte Aalst, Belgium

これはベルギー（De Bruyneの施設）、オランダ（Nicoの施設）、そして日本から私の施設が参加した多施設協同試験です。ACSの急性期には、LVEDPの上昇があるため非梗塞責任血管であっても、灌流圧（この場合冠動脈圧と左室心筋内圧＝左室拡張末期圧の差）の低下からFFRの過大評価（実際よりも良好な数値が出てしまう）の危険性があり、注意が必要であると従来言われてきました。しかし実際の臨床で、その影響がどの程度であるかを検証しよう、というのがこの研究の目的です。93症例105の非梗塞責任血管において、ACSの急性期に責任病変に対する治療の成功直後、および慢性期（平均38日後）にFFRを計測しました。STEMI、NSTEMIともFFRに有意な変化は見られず、急性期0.80以上であり慢性期に0.75未満を呈したのは3例のみでした。

このことから、ACSの急性期においても、FFRを用いた他枝残存病変の評価は可能であろう、とうのが結語です。

私自身の感想としては、時期を開けてFFRを計測した際にほとんど同じ数値を示し、その再現性に驚きました。

Economic evaluation of the fractional flow reserve vs. angiography for multivessel evaluation (FAME) study.

W Fearon, et al.  Stanfor Univ, CA

FAME studyの対象となった症例群における経済的な効果を検討した報告です。FAME study自体にもFFRガイド群は使用ステント数、造影剤量が少なく、また入院期間も短縮され急性期コストが低いということが、結果の一つとして挙げられていました。今回はその後の1年間のイベント（再入院、再治療等）の発生も計算に含め、比較されています。予想通りではありますが、FFRガイド群が1年間の総コストは有意に低い（$12.291 vs. $14.357）ことが証明されました。

Are the results of intracoronary pressure wire and dobutamine stress echo interchangeable in the assessment of moderate coronary artery stenoses?

M Paul, et al. Kings Coll Hosp, UK

中等度狭窄を有する65症例84病変において、FFR（カットオフ値0.80）とDSEの判定が一致するかを検討した報告です。両者の結果が一致したのはLAD 52%、CX 57%、RCA 25%でした。彼らの結論としては、2つの方法論は違うものを見ており、それぞれの結果には異なる役割がある、とうことでした（？）。

あまりの一致率の悪さに目を疑ってしまうような発表ですよね。彼らの施設はFAMEにも参加している施設であり、FFRの計測に関してはかなり慣れているはずです。結果が不一致であった場合にはどちらの結果を信頼するのか、と質問したところ、個々の病変の評価に関してはFFRの方が信頼でき、FFRに基づいてPCI適応を決定しているということでした。となると問題はDSEの方なのでしょうか？異なる役割があると言っても、もともとFFRのカットオフを検証する際に比較したのはEx RI、Treadmill ECGとDSEであったはずなのですが。。。

ちなみに英国でもFAME発表以降はFFRを使用する施設が増えているということでした。しかしそういう時だからこそ、正しく理解してもらい、正しい計測法を習得してもらうということ、その教育の重要性を改めて感じました。

その他IMRを用いた報告も見られました。残念ながら、終わってから気づき、聴けなかった演題もあります。もしも発表を聴かれた方がおられれば、ぜひ感想を書き込んでください。

Intracoronary administration of Nicorandil augments the beneficial effect of intravenous usage on improvement of deteriorated microcirculation in patients with acute myocardial infarction (N Ito, et al. Senri Critical Care Medical Ctr, Japan).

The relation of the index of microcirculatory resistance to indices of microvascular perfusion and cardiac injury following primary angioplasty for ST-segment elevation myocardial infarction (JPY Loh, et al. Natl Univ Heart Ctr, Sigapore).

Delayed recovery of myocardial blood flow after intracoronary stem cell administration (M Gyongyos, et al. Medical Univ of Vienna, Austria).

余談ですが、今回Stanfordに留学されている日本の先生方と飲みに行く機会がありました。米国の状況などとても興味深いお話を聞くことができました。FFRにもとても興味を持っていただいており、多くの質問もしていただきました。また本多先生からも最近かなり米国でのプレッシャーワイヤーの使用が増えているというお話を聞き、とても勇気づけられました。もちろん課題もいただきましたが。

米国で頑張っておられる日本の先生方、これからもみなさまのご活躍を期待しております！頑張ってくださいね。

Make Your Own Work Important!

FFR based Intervention を駆使した症例がみられる予定です。皆様お誘い合わせのうえご参加ください。

第11回京都ライブ.pdf

①FFRを用いてdeferした症例の予後

FFRを用いてPCIをdeferした症例の予後に関する演題が3つみられた（Yamashita et al: MP035, Misaka et al: MP038, Yamane et al: MO220）。Yamane、Misakaの報告は血管造影上中等度狭窄でありFFRを計測した結果FFR 0.75以上のためdeferした症例の予後であり、Yamashitaの報告はさらにFFR重症度が中等度であった症例（0.75～0.85）に限った予後の検討と、多少異なった視点からの報告であったが、その予後を下表にまとめてみた。

3~6年の観察期間であるが、おおむね良好であり日本人においてもFFRに基づいたPCI適応決定の妥当性を示唆するものであると思われる。

②Post ischemic diastolic dysfunctionとFFR値の関係（Maenaka et al: MO214）

Post ischemic diastolic dysfunctionは、重症虚血発作による収縮障害が改善した後もメモリーイメージとして残存する所見であり、狭心症発作改善後や運動負荷後など従来の心エコー図評価では虚血として捉える事が出来なかった症例においても、虚血を診断できるという意味でとても重要な所見である。Ishiiらにより定量方法が提唱され、世界に発信された素晴らしい仕事である。

確かにischemic cascadeの概念からすると、diastolic dysfunctionはsystolic dysfunctionよりも、残存するのみならず、早期から、あるいは軽度の虚血にて惹起される可能性がある。そのdiastolic dysfunctionが出現する閾値がFFR 0.83であったというのが今回の報告である。ここで早期からというのと軽度の虚血というのは、まったく意味が異なることに注意が必要である。早期からというのは、同じ重症狭窄であっても負荷レベルが軽いうちから所見として出現しうるという意味であり、軽度からというのは、狭窄の程度自身が軽くても出現しうるということであろう。

従来の報告では、あくまでも（負荷心筋シンチグラムによる）心筋灌流異常の出現を来すFFR値は0.75であった。この0.75と今回の0.83の差が何を意味するのか？FFRが0.75以上でありながら、post ischemic diastolic dysfunctionがみられる症例は、負荷心筋シンチグラムでは陰性となるのか？とするとそれはシンチでも検出できないほどの軽度の所見であり、収縮障害は起こさないが、拡張障害は起こしうるという軽い狭窄ということなのか？それを従来通り"虚血"と呼んで良いのか？

今回発表されたFFR閾値0.83という値がどのような意味を持ってくるのかが興味深い。今後のさらなる検討に期待が深まる。

みなさんはどうお感じになられましたか？ご感想をお聞かせください。